Neurologie Ehrlich Leipzig

Herzlich willkommen!

Wir begrüßen Sie in unserer Praxis für Neurologie und freuen uns auf Ihren Besuch.




    Terminanfrage

    A. Persönliche Daten





    B. Versicherungsstatus*

    Bei Auswahl „Hausarztvermittlungsfall“ bitte Name der Hausarztpraxis angeben:


    C. Patiententyp*

    D. Anlass der Vorstellung*


    E. Seit wann bestehen die Beschwerden?

    Diese Angabe dient der organisatorischen Terminplanung.


    F. Überweisung vorhanden?


    G. Sicherheitsabfrage*

    Haben Sie aktuell neu aufgetretene schwere neurologische Symptome, z. B.: Lähmungen, Sprachstörungen oder Bewusstseinsstörungen?

    Bei Auswahl „Ja“ ist dieses Formular nicht geeignet.

    Bitte wenden Sie sich an den Bereitschaftsdienst (116 117) oder Notruf (112).


    H. Einverständnis*

    Ich habe verstanden, dass es sich um eine Terminanfrage handelt und ein Termin erst nach Prüfung meiner Angaben vergeben wird.






      Rezeptanfrage

      1. Patientendaten


      2. Voraussetzungen*

      Hinweis: Ohne eingelesene Gesundheitskarte ist die Ausstellung eines eRezepts nicht möglich.


      3. Medikament*

      z. B. „Gabapentin 300 mg, 1-0-1, N2“


      4. Einverständnis*






        Terminabsage

        Dieses Formular dient ausschließlich der Absage eines bereits vereinbarten Termins.

        Eine Terminverschiebung oder neue Terminvergabe erfolgt hierüber nicht.

        1. Patientendaten


        2. Terminangabe


        3. Absage*





        SPRECHZEITEN:


        Montag:
        8 – 12 Uhr und 13 – 16 Uhr
        Dienstag:
        8 – 15 Uhr
        Mittwoch:
        8 – 12 Uhr und 13 – 16 Uhr
        Donnerstag:
        8 – 15 Uhr
        Freitag:
        8 – 13 Uhr

        KONTAKT





        ANFAHRT

        Kohlgartenstraße 71, 04315 Leipzig


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